KEPERAWATAN: Sistem Pencernaan (GASTROENTERITIS)

GASTROENTERITIS

Definisi Gastroenteritis

Gastroenteritis adalah peradangan pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan seringkali disertai peningkatan suhu tubuh. Gastroenteritis atau diare akut adalah kekerapan dan keenceran BAB dimana frekuensinya lebih dari 3 kali perhari dan banyaknya lebih dari 200 – 250 gram (Syaiful Noer, 1996 ). Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali (dengan jumlah yang melebihi 4 kali) dan bentuk feses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir.

Gastroenteritis juga dikenal dengan gastro, gastric flu, atau stomach flu, akan tetapi tidak ada hubungannya dengan influenza. Keluhan yang biasa dilaporkan pada penderita gastroenteritis bervariasi dari sakit ringan di perut selama satu atau dua hari sampai menderita muntah dan diare selama beberapa hari atau lebih lama. Gastroenteritis adalah infolamasi pada lapisan membran gastrointestinal disebabkan oleh beberapa varian enteropatogen yang luas, yaitu bakteri, virus, dan parasit. Manifestasi klinik tergantung pada respon penderita terhadap infeksi yaitu infeksi asimptomatik, diare, diare dengan darah, diare kronik, dan manifestasi ekstrainternal dari infeksi.

Anatomi fisiologi dari saluran gastrointestinal berjalan dari mulut melalui esofagus, lambung dan usus sampai anus. Esofagus terletak di mediastinum rongga torakal, anterior terhadap tulang punggung dan posterior terhadap trakea dan jantung. Selang yang dapat mengempis ini, yang panjangnya kira-kira 25 cm (10 inchi) menjadi distensi bila makanan melewatinya.
Bagian sisa dari saluran gastrointestinal terletak di dalam rongga peritoneal. Lambung ditempatkan dibagian atas abdomen sebelah kiri dari garis tengah tubuh, tepat di bawah diafragma kiri. Lambung adalah suatu kantung yang dapat berdistensi dengan kapasitas kira-kira ± 1500 ml. Lambung dapat dibagi ke dalam empat bagian anatomis, kardia, fundus, korpus dan pilorus.
Usus halus adalah segmen paling panjang dari saluran gastrointestinal, yang jumlah panjangnya kira-kira dua pertiga dari panjang total saluran. Untuk sekresi dan absorbsi, usus halus dibagi dalam 3 bagian yaitu bagian atas disebut duodenum, bagian tengah disebut yeyunum, bagian bawah disebut ileum. Pertemuan antara usus halus dan usus besar terletak dibagian bawah kanan duodenum. Ini disebut sekum pada pertemuan ini yaitu katup ileosekal. Yang berfungsi untuk mengontrol isi usus ke dalam usus besar, dan mencegah refluks bakteri ke dalam usus halus. Pada tempat ini terdapat apendiks veriformis. Usus besar terdiri dari segmen asenden pada sisi kanan abdomen, segmen transversum yang memanjang dari abdomen atas kanan ke kiri dan segmen desenden pada sisi kiri abdomen. Yang mana fungsinya mengabsorbsi air dan elektrolit yang sudah hampir lengkap pada kolon. Bagian ujung dari usus besar terdiri dua bagian. Kolon sigmoid dan rektum kolon sigmoid berfungsi menampung massa faeces yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon mengabsorbsi sekitar 600 ml air perhari sedangkan usus halus mengabsorbsi sekitar 8000 ml kapasitas absorbsi usus besar adalah 2000 ml perhari. Bila jumlah ini dilampaui, misalnya adalah karena adanya kiriman yang berlebihan dari ileum maka akan terjadi diare.
Rektum berlanjut pada anus, jalan keluar anal diatur oleh jaringan otot lurik yang membentuk baik sfingter internal dan eksternal.

Traktus gastrointestinal jika terinfeksi akan melakukan mekanisme pengeluaran cairan yang banyak ke dalam lumen dan gerakan motilitas yang meningkat untuk membersihkan lumen usus dari patogen. Hal ini menyebabkan terjadinya diare, karena banyak cairan ekstrasel yang keluar maka pasien memerlukan terapi cairan dan elektrolit sebagai terapi suportif, juga terapi antimikroba, dan terapi nonspesifik lain

Etiologi Gastroenterisis

Penyebab gastroenteritis diantaranya yaitu:

1. Makanan dan Minuman

· Kekurangan zat gizi; kelaparan (perut kosong) apalagi bila perut kosong dalam waktu yang cukup lama, kemudian diisi dengan makanan dan minuman dalam jumlah banyak pada waktu yang bersamaan, terutama makanan yang berlemak, terlalu manis, banyak serat atau dapat juga karena kekurangan zat putih telur.

· Tidak tahan terhadap makanan tertentu (Protein, Hidrat Arang, Lemak) yang dapat menimbulkan alergi.

· Keracunan makanan

2. Infeksi atau Investasi Parasit Bakteri, virus, dan parasit yang sering ditemukan:

· Vibrio cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella, Compylobacter, Aeromonas.

· Enterovirus (Echo, Coxsakie, Poliomyelitis), Adenovius, Rotavirus, Astovirus.

· Beberapa cacing antara lain: Ascaris, Trichurius, Oxyuris, Strongyloides, Protozoa seperti Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricomonas hominis.

Gastroenteritis yang disebabkan oleh virus berlangsung selama satu sampai dua hari. Sementara itu, gastroenteritis yang disebabkan oleh bakteri berlangsung dalam periode yang lebih lama.

3. Jamur (Candida albicans)

4. Infeksi diluar saluran pencernaan yang dapat menyebabkan Gastroenteritis adalah Encephalitis (radang otak), OMA (Ortitis Media Akut radang dikuping), Tonsilofaringitis (radang pada leher tonsil), Bronchopeneumonia (radang paru).

5. Perubahan udara

Perubahan udara sering menyebabkan seseorang merasakan tidak enak dibagian perut, kembung, diare dan mengakibatkan rasa lemas, oleh karena cairan tubuh yang terkuras habis.

6. Faktor Lingkungan

Kebersihan lingkungan tidak dapat diabaikan. Pada musim penghujan, dimana air membawa sampah dan kotoran lainnya, dan juga pada waktu kemarau dimana lalat tidak dapat dihindari apalagi disertai tiupan angin yang cukup besar, sehingga penularan lebih mudah terjadi.

Persediaan air bersih kurang sehingga terpaksa menggunakan air seadanya, dan terkadang lupa cuci tangan sebelum dan sesudah makan.

Akibat Yang Dapat Terjadi:

Radang pada saluran cerna dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh, diare dengan berbagai macam komplikasi yaitu dehidrasi, baik ringan, sedang atau berat. Selain itu diare juga menyebabkan berkurangnya cairan tubuh (Hipovolemik), kadar Natrium menurun (Hiponatremia), dan kadar gula dalam tubuh turun (Hipoglikemik), sebagai akibatnya tubuh akan bertambah lemas dan tidak bertenaga yang dilanjutkan dengan penurunan kesadaran, bahkan dapat sampai kematian. Kondisi seperti ini akan semakin cepat apabila diare disertai dengan muntah-muntah, yang artinya pengeluaran cairan tidak disertai dengan masukkan cairan sama sekali.

Pada keadaan tertentu, infeksi akibat parasit juga dapat menyebabkan perdarahan. Kuman mengeluarkan racun diaregenik yang menyebabkan hipersekresi (peningkatan volume buangan) sehingga cairan menjadi encer, terkadang mengandung darah dan lendir.

Faktor Infeksi Gastroenteritis
Infeksi internal, yaitu saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi.

Penyebab itu dapat digolongkan lagi kedalam penyakit yang ditimbulkan adanya virus, bakteri, dan parasit usus.

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah rotavirus (40-60%) sedangkan virus lainnya ialah virus Norwalk, astrovirus, calcivirus, coronavirus, minirotavirus dan virus bulat kecil. Bakteri-bakteri yang dapat menyebabkan penyakit itu adalah Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium defficile, Clostridium perfringens, E, coli, Plesiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, dan Versinia enterocolitica.

Sedangkan penyebab gastroenteritis (diare akut) oleh parasit adalah balantidium coli, Capillaria philippinensis, cryptosporidium, Entamoeba histolitica, Giardia lamblia, Isospora billi, Fasiolapsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercoralis, dan Trichuris trichuria.

Bakteri penyebab gastroenteritis (diare akut) dibagi dalam dua golongan besar, ialah bakteri non invasive dan bakteri invasive, yang termauk dalam golongan bakteri non invasive adalah : Vibrio cholera, E. coli pathogen (EPEC,ETEC,EIEC). Sedangkan golongan bakteri invasif adalah Salmonella spp, Shigella spp, E. coli infasif (EIEC), E. coli hemorrhagic (EHEC) dan camphylobcter. Diare karena bakteri invasive dan non invasif terjadi melalui suatu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transport ion di dalam sel-sel usus berikut ini : cAMP (cyclic adenosine monophospate), cGMP (cyclic guaniosin monophospate), Ca-dependent dan pengaturan ulang sitoskeleton.
c.Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti : otitis media akut tonsilopharingitis, dan sebagainya.

Patologi

Diare akut akibat infeksi( gastro enteritis) terutama dilakukan secara fekal oral. Hal ini disebabkan masukan minuman atau makanan yang terkontaminasi tinja ditambah dengan ekskresi yang buruk, makanan yang tidak matang, bahkan yang disajikan tanpa dimasak penularannya transmisi orang ke orang melalui aerosolisasi (Norwalk, rotavirus), tangan yang terkontaminasi (Clostridium difficille), atau melalui aktivitas seksual. Faktor penentu terjadinya diare akut adalah faktor penyebab (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme, yaitu faktor daya tahan tubuh atau lingkungan lumen saluran cerna, seperti keasaman lambung, motilitas lambung, imunitas juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Faktor penyebab yang mempengaruhi patogenesis antara lain daya penetrasi, yang merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus serta daya lekat kuman.

Kuman tersebut membentuk koloni-koloni yang dapat menginduksi diare patogenesis diare disebabkan infeksi bakteri terbagi dua yaitu :

1) Bakteri noninvasif (enterotoksigenik)
Bakteri masuk kedalam makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri tersebut. Bakteri kemudian tertelan dan masuk kedalam lambung, didalam lambung bakteri akan dibunuh oleh asam lambung, namun bila jumlah bakteri terlalu banyak maka akan ada yang lolos kedalam usus 12 jari (duodenum). Di dalam duodenum bakteri akan berkembang biak sehingga jumlahnya mencapai 100 juta koloni atau lebih per ml cairan usus. Denan memproduksi enzim muicinase bakteri berhasil mencairkan lapisan lendir yang menutupi permukaan sel epitel usus sehingga bakteri dapat masuk ke dalam membrane (dinding sel epitel). Di dalam membrane bakteri mengeluarkan toksin yang disebut sub unit A dan sub unit B. sub unit B melekat di dalam membrane dari sub unit A dan akan bersentuhan dengan membrane sel serta mengeluarkan cAMP (cyclic Adenosin Monophospate). cAMP berkhasiat merangsang sekresi cairan usus di bagian kripta vili dan menghambat absorbsi cairan di bagian kripta vili, tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut. Sebagai akibat adanya rangsangan sekresi cairan dan hambatan absorbsi cairan tersebut, volume cairan didalam lumen usus akan bertambah banyak. Cairan ini akan menyebabkan dinding usus menggelembung dan tegang dan sebagai reaksi dinding usus akan megadakan kontraksi sehingga terjadi hipermotilitas atau hiperperistaltik untuk mengalirkan cairan ke baeah atau ke usus besar. Dalam keadaan normal usus besar akan meningkatkan kemampuannya untuk menyerap cairan yang bertambah banyak, tetapi tentu saja ada batasannya. Bila jumlah cairan meningkat sampai dengan 4500 ml (4,5 liter), masih belum terjadi diare, tetapi bila jumlah tersebut melampaui kapasitasnya menyerap, maka akan terjadi diare.

2) Bakteri enteroinvasif
Diare menyebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi, dan bersifat sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur lendir dan darah. Bakteri yang termasuk dalam golongan ini adalah Enteroinvasif E. Coli (EIEC), S. paratyphi B, S. typhimurium, S. enteriditis, S.choleraesuis, Shigela, yersinia, dan Perfringens tipe C.

Penyebab diare lainnya, seperti parasit menyebabkan kerusakan berupa usus besar (E. histolytica) kerusakan vili yang penting menyerap air, elektrolit dan zat makanan (lamdia) patofisologi kandida menyebabkan gastroenteritis belum jelas, mungkin karena superinfeksi dengan jasad renik lain.

Mekanisme yang dilakukan virus masih belum jelas kemungkinan dengan merusak sel epitel mukosa walaupun hanya superfisial, sehingga mengganggu absorpsi air, dan elektrolit. Sebaliknya sel-sel kripti akan berpoliferasi dan menyebabkan bertambahnya sekresi cairan ke dalam lumen usus. Selain itu terjadi pula kerusakan enzim-enzim disakarida yang menyebabkan intoleransi yang akhirnya memperlama diare.

Epidemiologi

Data departemen kesehatan RI, menyebutkan bahwa angka kesakitan diare di Indonesia saat ini adalah 230-330 per 1000 penduduk untuk semua golongan umur dan 1,6 – 2,2 episode diare setiap tahunnya untukgolongan umur balita. Angka kematian diare golongan umur balita adalah sekitar 4 per 1000 balita. Di laboratorium kesehatan anak RSUD Dr. soetomo pada tahun 1996 didapatkan 871 penderita diare yang dirawat dengan dehidrasi ringan 5%, dehidrasi sedang 7,1%, dan dehidrasi berat 23 %.tahun 2000 terdapat 1160 penderita diare yang dirawat dengan 227 (19,56 %) penderita yang meninggal karena dehidrasi.

Gejala

Pasien dengan diare akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, demam dan diare terjadi renjatan hipovolemik harus dihindari kekurangan cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak, gangguan biokimiawi seperti asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi pernafasan lebih cepat dan dalam (pernafasan kusmaul). Bila terjadi renjatan hipovolemik berat maka denyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit) tekanan darah menurun tak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis, kekurangan kalium dapat menimbulkan aritmia jantung. Perfusi ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tak segera diatasi dapat timbul penulit berupa nekrosis tubular akut.
Secara klinis dianggap diare karena infeksi akut dibagi menjadi dua golongan pertama, kolerifrom, dengan diare yang terutama terdiri atas cairan saja. Kedua disentriform, pada saat diare didapatkan lendir kental dan kadang-kadang darah.

Diagnosa Klinik

Diagnostik klinik berdasarkan buku Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

1. Pemeriksaan Laboratorium

Sampel : Feses

Makroskopis : Warna merah, hitam, sisa makanan

Mikroskopis : Adanya eritrosit, leukosit, parasit

Pemeriksaan terhadap pencernaan

Biakan kuman dapat diikut sertakan uji kepekaan terhadap ragam antibiotik.

Pemeriksan DNA cara PCR masih belum digunakan secara luas

2. Pemeriksaan Darah

Perlu diperiksa adanya dehidrasi dan gangguan elektrolit, apakah kadar NaCl dan K darah menurun.

Diagnostik Klinik berdasarkan fkuii.org

1. Pemeriksaan Feses

Kultur feses tidak diperlukan (no-cost-effective) kecuali jika ada kecurigaan penyebabnya adalah bakteri.

a. kultur feses rutin biasanya hanya mengidentifikasi species Campylobacter, Shigella, Salmonella, Aeromonas, dan Yersinia bila terdapat darah atau leukosit dalam feses merupakan indikasi kuat diare inflamasi. Fecal leukosit hadir pada 80 – 90% semua pasien dengan infeksi Shigella, Salmonella, C. jejuni, invasive E.coli, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus, dan Aeromonas atau P. shigelloides tapi jarang ada pada Campylobacter dan Yersinia. Tapi pada umumnya E.coli dan E.histolytica punya minimal fecal leukosit (leukosit dalam feses yang sedikit).

b. Test untuk patogen lain, seperti spesies vibrio, enterohemorrhagic E.coli 0157:H7, dan bakteri memproduksi shigatoxin lain membutuhkan media spesial misal agar MacConkey, agar sorbitol untuk E.coli 0157:H7.

2. Tes Laboratorium Rutin

a. Test dapat berguna sebagai indikator beratnya penyakit, terutama pada asien yang bayi dan lanjut usia.

b. Hitung leukosit biasanya meningkat pada infeksi Salmonella tapi normal atau rendah dengan sedikit kenaikkan pada infeksi Shigella. Eosinophilia dapat hadir pada infeksi parasit.

3. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

a. Immunofluorescent antibodi dan enzim immunoassay terseidia untuk organisme Giardia dan Cryptosporidium assay toxin C difficile dapat dilakukan jika diare yang disebabkan oleh antibiotik.

b. Rotavirus: Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) tersedia dalam kurang dari 2 jam tapi tidak cukup sensitive pada dewasa.

c. Giardia: dapat dilakukan ELISA dengan sensitifitas 90%

Terapi Pengobatan

Dasar pengobatan diare adalah :

1) Pemberian cairan : jenis cairan, cara memberikan dan jumlah cairan.

2) Dietetik.

3) Obat-obatan.

Ketiga dasar pengobatan tersebut dijelaskan sebagai berikut :

1. Pemberian cairan pada pasien diare dengan memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan umum.

Jenis Cairan

· Cairan peroral :
Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang atau tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik diberikan peroral berupa cairan yang berisi NaCl dan NaHCO3, KCI dan glukosa. Formula lengkap sering disebut juga oralit. Cairan sederhana yang dapat dibuat sendiri (formula tidak lengkap) hanya mengandung garam dan gula (NaCl dan sukrosa), atau air tajin yang diberi garam dan gula untuk pengobatan sementara sebelum di bawah berobat ke rumah sakit pelayanan kesehatan untuk mencegah dehidrasi lebih jauh.

· Cairan parenteral :

Belum ada dehidrasi

o Peroral sebanyak anak mau minum atau 1 gelas tiap defekasi.

Dehidrasi ringan

o 1 jam pertama : 25 – 50 ml/kg BB per oral (intragastrik). Selanjutnya : 125 ml/kg BB /hari.

Dehidrasi sedang

o 1 jam pertama : 50 – 100 ml/kg BB peroral /intragastrik (sonde). Selanjutnya ; 125 ml/kg BB/hari

Dehidrasi berat

o Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun, berat badan 3 – 10 kg. Yaitu 1 jam pertama : 40 ml/kg BB / jam = 10 tetes / kg BB /menit (set infus berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 13 tetes / kg BB /menit (set infus 1 ml : 20 tetes).
7 jam berikutnya : 12 ml /kg BB/jam = 33 tetes / kg BB/ m atau 4 tetes / kg BB/menit.
16 jam berikutnya : 125 ml/kg BB oralit peroral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum, teruskan dengan intravena 2 tetes/.kg BB/menit atau 3 tetes/kgBB/menit.

Larutan infus terdiri dari dekstrosa dan elektrolit seperti ion Na, ion K, ion Cl.

o Untuk anak lebih dari 25 tahun dengan BB 10 – 15 kg :
1 jam pertama : 30 ml /kg BB/jam = 8 tetes/kgBB/menit. atau 10 tetes/kgBB/menit.
7 jam berikutnya : 10 ml /kg BB /jam = 3 tetes/kgBB/ menit. atau 4 tetes/kgBB/menit.
16 jam berikutnya : 125 ml /kg BB oralit peroral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan DG aa intravena 2 tetes/kgBB/m, atau 3 tetes/ kgBB/m.

o Untuk bayi baru lahir (neonatus) dengan BB 2 – 3 kg.
Kebutuhan cairan : 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml /kg bb /24 jam. Jenis cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5 % + 1 bagian NaHCO3 1 %) dengan kecepatan 4 jam pertama = 25 ml / kg BB /jam atau 6 tetes/kgBB/menit., 8 tetes/kgBB/ menit.
20 jam berikutnya 150 ml /kg BB /20 jam = 2 tetes/kgBB/ menit. atau 2 ½ tetes/kgBB/menit.

2. Dietetik

Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanan :

i. Susu (ASI dan atau susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tak jenuh).

ii. Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim).

iii. Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan.

Cara memberikannya :

1) Hari pertama : setelah dehidrasi segera diberikan makanan peroral. Bila diberi ASI/susu formula tapi masih diare diberikan oralit selang-seling.

2) Hari kedua – keempat : ASI /susu formula rendah laktosa penuh.

3) Hari kelima : bila tidak ada kelainan pasien dipulangkan. Kembali susu atau makanan biasa.

3. Obat-obatan

i. Obat anti sekresi : dosis 25 mg /tahun dengan dosis minimum 30 mg. Klorpromazin dosis 0,5 – 1 mg /kg bb /hari.

ii. Obat spasmolitik.

iii. Antibiotik

Pencegahan

1. Menggunakan air bersih dan sanitasi yang baik.

2. Memasak makanan dan air minum hingga matang.

3. Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan.

4. Menghindari makanan yang telah terkontaminasi oleh lalat.

5. Tidak mengkonsumsi makanan yang basi.

6. Menghindari makanan yang dapat menimbulkan diare.

7. Makan dan minum secara teratur

DAFTAR PUSTAKA

Kosasih, E.N dan A. S. Kosasih. 2008. Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik. Tangerang: Karisma Publishing Group.

Harnawatiaj.Gastroenteritis.http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/09/gastroenteritis/. Diakses pada 1 May 2009, pukul 22.00 WIB.

M, Leane S. Gastrointestinal. http://72.14.235.132/search?q=cache:TWVw27KVLL4J:www.koni.or.id/files/documents/journal/2.%2520GASTROENTERITIS%2520Oleh%2520Leane%2520S%2520M.pdf+gastroenteritis&cd=3&hl=id&ct=clnk&gl=id&client=firefox-a, diakses pada 1 May 2009, pukul 22.05 WIB

Anonim. Gastroenteritis. http://fkuii.org/tiki-read_article.php?articleld=17. diakses pada 1 May 2009, pukul 22.10 WIB

KEPERAWATAN

Minggu, 19 Oktober 2014

Sistem Pencernaan (GASTROENTERITIS)

Tidak ada komentar: